Ynt: Gezenbilir 1* Balıkadam Kursu
mserdemir' Alıntı:
cok acayıp bır ortamda bulunuyoruz spor ıcın saglık muayınesı ıstedıgım zaman,haa spor ıcınmı tamam tamam vezneye 30 lıra yatır gel,yatırıp gelıyorum ee ne sporu yapacaksın,sunu yapcam bunu yapcam deyınce sohbet muhabbet bakıyorumkı hoca cokdan yazmıs raporu
ee ben ne dıyecegım sımdı,doktora karsı gelsem ıncele desem tersleşek bu sefer raporu vermeyecek tamam deyıp cıkıyorum
biraz uzun ama faydalı olacagını düşünüyorum
saygılar
Yazı : Prof. Dr. İbrahim Hızalan
Scuba dalıcılığı sıhhatli, antremanlı, disiplinli ve uygun ekipmanlı kişilerce yapıldığı sürece zevkli ve az riskli bir hobi'dir . Bir hobi olarak yapıldığı için de, risk oluşturmaması için bir takım standartlara, bu arada da en başta sağlık standartlarına uymak gerekir. Ticari dalgıçlar, askeri dalgıçlar ve bilimsel amaçlı dalış yapanlar için kendi kurum ve kuruluşları tarafından hazırlanmış sağlık standartları vardır. Sportif dalgıçlar için ise gerekli tıbbi standartları belirleyen düzenlemeler mevcut değildir. Bir sportif dalgıç her ne kadar usulen bir tıbbi kontrolden geçmekte ise de, ya da geçer gibi gözükse ise de, genellikle kendisinin dalış yapacak sıhhatte olup olmadığına kendisi karar vermektedir . Bu karar da, karadaki yaşam ve sağlık koşullarına göre oluşmaktadır. Halbuki karada sorun oluşturmayacak bir çok durum, sualtında yaşamsal tehlike yaratır . Hiperbarik ortamda sıkıştırılmış hava solunması insan fizyolojisinde normobarik ortama göre önemli etkiler yaratır. Çok az derinliklerde oluşan aşırı basınç değişiklikleri ve ortaya çıkan basınç dengeleme sorunları bu sporu diğerlerinden farklı kılar. Bu sorunların en sık görüldüğü alan ise Kulak-Burun-Boğaz alanıdır.
DALIŞTA KULAK - BURUN - BOĞAZ SORUNLARI
Dalışta en çok etkilenen sistem, tüm sorunların % 50 sini oluşturmak kaydıyla, Kulak-Burun-Boğaz sistemidir . Bu etkilenmenin temel nedeni barotravma' ya dayanmaktadır. Barotravma, kapalı bir hava boşluğunda, gaz hacim değişikliklerine bağlı olarak gelişen, doku hasarı ile seyreden bir tıbbi tablodur; dalışta en sık oluşan problemdir ve en sık görüldüğü yer orta kulaktır . Genel olarak ifade edilirse, dalışta en çok etkilenen kapalı hava boşlukları kemiklerin içindeki boşluklardır. Bunlar etkilenme sırası ile:
1. Temporal kemik (orta kulak ve tuba Eustachi)
2. Frontal kemik (Frontal sinüs)
3. Etmoid, maksiller, sfenoid kemikler (aynı adları taşıyan sinüsler) dir.
Barotravma,
Boyle yasası sonucu olarak ortaya çıkar. Buna göre, bir gazın hacmi basınçla ters orantılı olarak değişir. Dalışın her 10 m. sinde basınç 1 atmosfer artar. Böylece su sathındaki herhangi bir hava boşluğunun hacmi 10 m. de yarıya, 20 m. de üçte birine, 30 m. de dörtte birine inecektir. Dikkat edilirse burada en büyük hacim değişikliğinin ilk 10 m. de oluştuğu görülecektir . Bu nedenle barotravmadan etkilenebilecek problemleri olanlar için (atrofik kulak zarı, ya da stapes ameliyatı, gibi...) ya da barotravmaya yol açabilecek problemleri olanlar için (aktif allerjik nezle, üst solunum yolu enfeksiyonu, septum deviasyonu, nazal polipozis, gibi...) sığ dalışlar bile tehlikelidir .
Barotravma'ya bağlı olarak oluşabilecek KBB sorunların bazıları şunlar olabilir:
Dış ve Orta Kulak barotravması İç Kulak barotravması Paranazal sinüs barotravması Diş barotravması Alternobarik vertigo Basınç değişimlerinden en sık etkilenen bölgeler orta kulak ve sinüslerdir. Kulağı eşitlemenin mümkün olamayacağı Eustachi borusu tıkanıklığı ya da sinüs girişlerinin tıkanıklığı durumlarında, ilaç tedavisi ya da cerrahi tedavi ile giderilmesi gereken, en azından geçici bir dalış engeli bulunur .
DALIŞTA, KULAK - BURUN - BOĞAZ SAHASINA AİT RİSK FAKTÖRLERİ
Dış kulak yolu buşonu Kulağın doğal salgısı olan serumen, dış kulak yolunun sağlığı açısından çok gereklidir. Ancak, serumenin bazen aşırı oluşması ya da dışa yeterince atılamaması nedenleriyle dış kulak yolunda birikmesi, buşon (tıkaç) oluşturabilir. Bazen de ucu pamuklu çubuklarla bu serumenin temizlenme çabası daha fazla tıkanmaya yol açar. Dış kulak yolunda buşon varlığı, öncelikle, dalış sırasında su emerek dış kulak yolu iltihaplarını kolaylaştırmak açısından zararlıdır. Ayrıca bir kulak yolunun tam tıkanması durumunda, dalış suyunun serinliği, tıkalı olan ve olmayan iki kulak arasında oluşacak ısı farkı nedeniyle baş dönmesine yol açabilir; tıkaç ile kulak zarı arasında hapsolmuş hava hacmi de dış kulak yolu barotravmasına yol açmak açısından da zararlıdır. Dalış sırasında dış kulak yolu su ile dolar. Eğer orta kulak basıncı çevredeki su basıncına eşitlenebilmişse sorun olmaz. Ancak, dış kulak yolunda herhangi bir tıkayıcı madde (buşon, yabancı cisim, kulak tıkacı, vs..) varsa, bu tıkaç ile kulak zarı arasında hapsolmuş bir havalı alan oluşacağından ve dalışın alçalma safhasında çevre basıncı artacağından bu alandaki hapsolmuş havalı alanın hacmi azalır ve kulak zarı dışarı doğru (bu havalı alana doğru) itilmiş olur. Bu durum ağrı, kanama ve zarda yırtılmaya neden olabilir. Bunun için gerekli basınç farkı sadece 150 mmHg kadardır ve 2 m.lik derinlikte oluşabilir. Çözümü, dalış öncesi bir Kulak-Burun-Boğaz uzmanınca muayene olunması ve buşon'un çıkarılmasıdır.
Dış kulak yolu ekzostozları Egzostozlar dış kulak yolunun zara yakın olan kemik kısmındaki düzensizliklerdir. Daha çok soğuk sularda yüzen ve dalan kimselerde oluştuğu varsayılır . Dış kulak yolunun kısmi tıkanması yoluyla serumen birikmesini ve onunla ilgili problemleri kolaylaştırır. Geniş ve tıkayıcı ekzostoz'lar cerrahi müdahale ile giderilebilir.
İşitme kayıpları Amatör dalıcılar için işitme eşiği sınırı önemli olmamakla birlikte normal konuşmayı işitip anlayabilecek "yeterli işitme"sinin olması gerekir. Ayrıca, dalış aktivitesinin işitme sistemi üzerine zararlı etkileri olabileceği bilinmeli ve işitme kaybı bulunanlara açıklanmalıdır. Dalgıçlarda işitmenin bozulması barotravma yanında, iç kulak dekompresyon hastalığı ve basınca bağlı koklear dejenerasyon ile açıklanabilir . Bir kulağı işitme kayıplı olup tek kulağı ile işitenlere işitmenin kötüleşebileceği konusundaki riskler anlatılmalıdır . İşitmeleri normal olsa bile, sonar operatörleri, müzisyenler, pilotlar vb gibi meslekleri işitme düzeyi ile yakından ilgili olanlar bu açıdan özellikle uyarılmalıdır.
Kulak zarında çökmeler ve retraksiyon poşları Bunlar hem geçirilmiş orta kulak hastalıklarını, hem de Eustachi borusu fonksiyon bozukluğunu gösterir ve göreceli bir yasak oluştururlar .
Kulak zarı delikliği ve timpanoplasti ameliyatı Kulak zarının delik oluşu ya da yokluğu, dalış sporu açısından kesin bir aykırılık oluşturur. Böyle bir kulağa su kaçması, gerek enfeksiyon oluşması nedeniyle zararlı, gerekse iki orta kulak arasında basınç farkı ya da ısı farkı oluşmasına bağlı olarak şiddetli baş dönmesi bulantı ve kusma nedenleriyle su altında hayatı tehdit edici olur. Kulak zarının süregelen deliklerinde dalış sakıncalıdır. Geçici delinmelerinde, yırtılmalarında ise iyileşmenin düzeyi değerlendirilmelidir. Bu gibi durumlarda klinik iyileşme izlenmeli ve ilk 4-6 haftalık dönemlerde dalış geçici olarak engellenmelidir. Zardaki deliğin kapatılması anlamına gelen " timpanoplasti " ameliyatı sonrasında birçok tıp adamı dalışı yasaklarken bizim görüşümüz de Dr. Reuter'in görüşüne uygun olarak, ameliyat sonrasında, bilinçli ve tecrübeli dalgıcın, orta kulak sıkışmasına engel olacak tedbirlerle dalışa devam edebileceği yönündedir. Bu dalgıçların timpanoplasti ameliyatlarında zarı tamir için ya kullanılan fasya'nın sandviç tekniği ile çift kat (iç ve dış) olarak döşenmesi, ya da fasya yerine perikondrium kullanılması dalışa bağlı tekrar delinme riskini azaltacaktır. Orta kulağın Radikal Ameliyatları dalış kariyeri ile bağdaşmaz. Ancak basit masteidektomi geçirilmiş olması dalış için aykırılık oluşturmaz .
Orta kulakta sıvı birikmesi (Effüzyonlu Otit) ve kulak havalandırma tüpleri (Grommet) Eustachi borusunun iyi çalışmaması sonucunda, orta kulağın iyi havalanamaması ve basıncının düzenlenememesi nedenleriyle oluşan orta kulak sıvıları (effüzyon) varlığında dalış yasaktır. Kulak zarına havalandırma tüpü takılması durumunda da hem açık olan tüpten orta kulağa su kaçıp enfeksiyona ya da baş dönmesine neden olabileceği, hem de tüpün tıkalı olabileceği ve bu durumda basıncın dengelenemeyeceği nedenleriyle dalış önerilmez.
Otoskleroz ve stapedektomi ameliyatı Kulak zarında delik, kulakta ağrı ya da akıntı olmadan, işitmenin genç / orta yaşlarda bozulmasıyla ve sesin iç kulağa iletiminin engellenmesiyle karakterize bu durumda, hareket yeteneğini kaybeden stapes (özengi) kemikciği çıkarılıp yerine protez (piston) konur. Bu ameliyattan sonra hastanın işitmesinin tam düzelmesine ve hiç bir denge şikayeti olmamasına rağmen kesin dalış yasağı vardır. Aksi halde dalış derinliği ile artan dış ortam basıncı, takılan pistonu iç kulağa iterek, çok şiddetli baş dönmesi, bulantı ve kusma sonucunda hayatı tehdit edici bir durum oluşturabileceği gibi; olası bir kulak enfeksiyonu da işitmede tam ve geri dönmez kayıplara (sağırlığa) yol açabilir.
Yuvarlak pencere yırtılması ve ameliyatı sonrası Nadir görülen bu durum, ya alçalma sırasında şiddetli Valsalva manevrası ile ya da yükselme sırasında orta kulak basıncının dengelenememesi sonucu oluşur . İşitmede kayıp, şiddetli baş dönmesi, bulantı ve kusma ile seyreden ve sualtında olduğunda hayatı tehdit edici olan bu durumdan sonra acil bir kulak ameliyatı gerekir. Kaçak yerinin tamiri sonucunda işitme ve denge sorunları tamamen giderilebilir. Ameliyat başarılı da geçse artık dalış yapması önerilmez , ancak yasağa rağmen dalışa devam edenlerde yapılan incelemelerde sorun yaşanmadığı da gözlenmiştir; dolayısıyla fistül tamiri sonrası dalışa izin veren görüşler de vardır .
İç kulak dekompresyon hastalığı Dekompresyon hastalığı iç kulakta da oluşabilir ve gerek işitmede, gerek dengede kalıcı bozukluklara yol açabilir . Sportif dalışlar açısından sorun olmasa da profesyonel dalışlar önerilmez .
İç kulak hastalıkları / Meniere / Ani işitme kaybı İşitme organı olmanın yanında dengenin de ana organı olan iç kulağın tüm hastalıklarında dalış sporu tehlikeli olabilecektir.
Damak yarığı Damak Yarığı olanlar (tamir edilmiş de olsa), sık rastlanan tuba Eustachi fonksiyon bozuklukları nedeniyle dalış öncesi dikkatli kontrolden geçirilmelidirler.
Burun içi tıkanıklıkları Burun orta bölme eğriliği (Septum Deviasyonu) ve Konka hipertfofileri gibi burun içi tıkayıcı nedenlerle cerrahi girişim de gerekebilir .
Allerjik nezle ve polipler, sinüzit Gerek tek başına allerji, gerekse sinüslerde poliplerin varlığı hem kulak hem de sinüs barotravmaları açısından belirgin risk oluşturur.
Üst solunum yolları infeksiyonu ve ateşli hastalık Gerek orta kulak, gerek sinüs sıkışmaları açısından, hafif de olsa, nezle durumunda dalış önerilmez. Sinüs barotravması dalışın alçalma safhasında, sinüs ostium'unun tıkanıklığı nedeniyle oluşur. Sinüs boşluğunda oluşan göreceli vakum ödem ve kanamaya yol açar. Ağrı ortaya çıkar. En çok tutulan sinüsler, klinik açıdan maksiller sinüsler, radyolojik açıdan frontal sinüslerdir. Yükselme safhasında, sinüslerde genişleyen havanın bu kanı dışarı atmasına bağlı olarak burundan kan gelmesi gözlenebilir . Üst Solunum Yolları Enfeksiyonu durumunda hem aynı nedenlerle, hem de olası bronş ve Akciğer sıkışmaları nedenleriyle dalış yapılmamalıdır.
Felç ve kanser Yüz Siniri Felçleri Ve Baş-Boyun Kanserleri Radyoterapisi sonrasında dalış sporuna devam edilmesi önerilmez.
Trakeostomi Gırtlak kanseri sonrasında gırtlağın çıkarılması (TOTAL LARENJEKTOMİ) ya da soluk borusuna delik açılması (TRAKEOSTOMİ) gibi durumlarda dalış sporu zaten olanaksızdır.
Diş Sorunları Dişin içine hava girmesi yoluyla, derinlikte oluşacak basınç değişikliklerinde sıkışma ve ağrı yapabilecek hastalıklar, örneğin diş çürükleri, dolgu ve kaplama altı boşluklar, diş eti abseleri, kanal tedavisi sonrası oluşan boşluklar, tam ya da kısmi hareketli protezler gibi durumlarda dalış yasaklanmalıdır. Dişi olmayan dalgıçlar regülatörü rahat kavramak için özel ağızlık yaptırmalıdır .
MUAYENE YAPACAK DOKTORUN SEÇİLMESİ
Muayene yapacak doktorun branşı, eğitim düzeyi ve tecrübesi hakkında uluslararası belirlenmiş bir tarif yoktur. Hangi muayene ve incelemelerin gerektiği konusu da ortadadır. Seçilecek doktor, sualtı fizyolojisini ve dalışın muhtemel tehlikelerini iyi bilmelidir. Aksi halde, çok yüzeysel bir muayene ile dalışa izin verilebilir ve bazı sorunların ortaya çıkabileceğini önceden göremeyebilir.Kendisi dalış yapmamış bir doktor ise, bazen, "dalış sporunu çok tehlikeli ve de gereksiz" bulduğu için bir çok dalıcı adayını en ufak bir bulguda, emniyet gerekçesi ile, elimine edebilir. Bu, kayak yapmayan bir doktorun "gereksiz kırık riskleri" taşıdığı için bütün hastalarına kayak sporunu yasaklamasına benzetilebilir. Dolayısıyla, dalış açısından sağlık muayenesi için bir Sualtı Hekimliği Uzmanına başvurmak gerekir. Ancak, ülkemiz koşullarında, Sualtı Hekimlerinin sayısal ve dağılımsal yeterliliği sağlanana kadar, Scuba dalışını bilen bir İç Hastalıkları Uzmanı da değerlendirme için uygun olabilir. İdeal yaklaşım ise, Scuba dalışını bilen KBB, Göz, Nöroloji, Göğüs Hastalıkları, ..vb uzmanlarca da aynı zamanda konsülte edilmesidir.
DALIŞ AÇISINDAN KULAK-BURUN-BOĞAZ İNCELEME YÖNTEMLERİ
Fizik Muayene İlkin "tıbbi soruşturma", ardından "sistemlerin gözden geçirilmesi" ve ardından da "fizik muayene" yapılmalıdır.
a) Dış kulak yolu, Timpan zarı ve Tuba Eustachi fonksiyonu açısından: l Otoskopi ve oto-inflasyon sırasında zar hareke tinin gözlenmesi l Timpanometrik ve Odyometrik inceleme l hiperbarik odada 50 psi basıncı dengeleme testi uygun olabilir.
b) Burun ve sinüsler açısından: Nazal endoskopi ve nazofarenks endoskopisi yapılması burun pasajlarını, sinüs girişlerini ve tuba Eustachi ağzını tehdit eden bir patoloji açısından önemlidir.
c) Larenks, Solunum yolları ve Boyun açısından: İndirekt larengoskopi ve boyun palpasyonu yapılması uygun olur.
Odyolojik İncelemeler Orta kulak basınç ölçümü (Timpanometrik tetkik) hem zarda olası bir deliği, hem de kulağın eşitleme yetersizliğini ikaz edeceğinden şarttır. İşitme ölçümü (Odyometrik tetkik) şart olmamakla beraber, hem olası bir orta kulak patolojisini, hem de olası bir işitme kaybını ikaz edeceğinden yararlıdır.
Radyolojik İncelemeler Paranazal Sinüslerin grafileri (Water's pozisyonunda) çekilmeli ve hava hapsine yol açacak bulgular açısından gözden geçirilmelidir. Kulağın radyolojik incelenmesinde (Schüller grafi) havalanma bozukluğu olması ya da radyolojik "kronik mastoidit" tanısı otoskopik muayene ve diğer bulgular normal olduğunda dalışa engel bir durum yaratmaz ancak, tuba Eustachi fonksiyonunun çocukluktan beri bozuk olduğunu gösterir.
Laboratuar İncelemeleri Tam Kan Sayımı, Rutin Kan Kimyası (Kan Şekeri, Kan Üresi....) ve Tam İdrar tahlilleri, metabolik hastalıkları, kansızlıkları (anemi) ve enfeksiyon hastalıklarını araştırmak için gereklidir